Dieta w Chorobach Nerek

Dietoterapia w PChN

 

Głównymi wyzwaniami w PChN jest spowolnienie procesu chorobowego, a także zapobieganie zaburzeniom elektrolitowym takimi jak hiperkaliemia, hiperfosfatemia czy hipokalcemia.

Konieczne jest ograniczenie podaży białek, fosforu, sodu i potasu , a także kontrola ilości przyjmowanych płynów.

Należy jednak pamiętać,że pacjenci z PChN, zwłaszcza pacjenci dializowani są w grupie dużego ryzyka niedożywienia białkowo-energetycznego,które stanowi jedną z głównych przyczyn śmiertelności. 

Udowodnione, że duże spożycie owoców, warzyw, produktów zbożowych, pełnoziarnistych, bogatych w błonnik oraz ryb z równoczesnym ograniczeniem spożycia czerwonego mięsa, produktów zawierających dużą ilość sodu oraz cukrów rafinowanych może spowalniać postęp PChN.

Ponadto dieta śródziemnomorska oraz tzw. dieta DASH  mogą mieć korzystny wpływ na stan chorych z PChN. Kolejnym ograniczeniem w diecie jest konieczność ograniczenia spożycia przetworzonych potraw. Warto zaznaczyć, że szeroko dostępne w sprzedaży mięso poddane obróbce przemysłowej dostarcza dwa razy tyle fosforu, co mięso nieprzetworzone(Neprol. Dial. Pol. 2018)

W przypadku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zalecana dieta może ulegać zmianom w czasie, w zależności od pozostałej sprawności nerek. Najlepszym sposobem śledzenia poziomu sprawności nerek wartości jest wartość wskaźnika GFR (wskaźnik filtracji kłębuszkowej ). Lekarz ustala wartość wskaźnika GFR z wyników prostego badania poziomu kreatyniny we krwi z wykorzystaniem wieku, płci i rozmiarów ciała. W miarę postępu choroby nerek i dalszego obniżania wartości wskaźnika GFR ilość białek, kalorii oraz innych składników odżywczych w diecie zostanie dostosowana do zmieniającego się zapotrzebowania. Jeżeli w końcu wymagane będą dializy lub przeszczep nerki, Twoja dieta będzie opierać się o wybraną opcję terapeutyczną.

Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek

Zaleca sie, aby w klasyfikacji PChN  oprócz wskaźnika GFR  uwzględnić poziom albuminurii CGA

 

STADIUM1

GFR większe niż 90 ml/min/1,73m2, uszkodzenie nerek z prawidłową lub zwiększoną filtracją kłębuszkową.Pacjent nie ma żadnych objawów, stadium może zostać niezauważone.

Nie obowiązują żadne ograniczenia dietetyczne.

STADIUM2

eGFR 89-60 ml/min/1,73m2.Występuje uszkodzenie nerek z niewielkim zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej Następuje gorsze tolerowanie diety wysokobiałkowej i utrata zdolności kanalików do zagęszczania moczu i zakwaszania moczu. Mogą pojawić się pierwsze oznaki zatrzymywania w ustroju mocznika, kreatyniny, fosforanów.

STADIUM3

GFR 59-30 ml/min/1,73m2, umiarkowane zmniejszenie filtracji kłębuszkowej
U pacjentów w tym stadium PChN występuje wielomocz spowodowany utratą zdolności nerek do zagęszczania moczu, częste oddawanie moczu w nocy. Stężenia mocznika i kreatyniny są podwyższone.Pojawia się niedokrwistość, chorzy są słabsi, łatwo się męczą, pojawiają się pierwsze dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. gorszy apetyt, zaburzenia łaknienia, nudności.  . Pacjenci powinni być objęci poradnictwem dietetycznym, gdyż właściwa dieta jest w stanie zmniejszyć katabolizm białka, tworzenie mocznika i ograniczyć objawy toksemii mocznicowej.

STADIUM4

GFR 29-15 ml/min/1,73m2, ciężkie zmniejszenie filtracji kłębuszkowej.

podwyższone stężenie we krwi kreatyniny, mocznika,fosforanów, kwasica metaboliczna, nadciśnienie,
niedokrwistość,choroba kości, zespół niespokojnych nóg, świąd skóry i anemia. zmęczenie, trudności z koncentracją, utrata apetytu, obrzęki (szczególnie nóg i okolic oczu), krótki oddech i bladość skóry.

Nasilone objawy ze strony przewodu pokarmowego: brak łaknienia, nudności, wymioty mogą prowadzić do niedożywienia. Większość chorych powinna przestrzegać obowiązujących zaleceń dietetycznych, zredukować sól w diecie, ograniczyć podaż białka, zażywać leki wiążące fosfor w przewodzie pokarmowym.

STADIUM5

GFR poniżej 15 ml/min/1,73m2, ciężka niewydolność nerek, mocznica, schyłkowa niewydolność nerek.

Objawy dotyczą prawie wszystkich narządów i układów. Wyróżniamy dwie
formy terapii leczenie zachowawcze lub
nerkozastępcze/ dializy, przeszczep nerki/.

Rozwijające się u tych chorych niedożywienie białkowo-kaloryczne jest istotnym czynnikiem, który lekarze muszą wziąć pod uwagę podejmując decyzję o rozpoczęciu dializoterapii zwłaszcza w tych przypadkach, gdy leczenie żywieniowe w okresie przeddializacyjnym okazało się nieskuteczne.

Zalecenia dotyczące zapobiegania i leczenia niedożywienia
u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Zalecenie dotyczące spożycia białka
i kalorii dla pacjentów w okresie leczenia zachowawczego:
— zaleca się dietę o umiarkowanej zawartości
białka 0,8–1,0 g/należną masę ciała/d.;
w przypadku gdy współczynnik filtracji kłębuszkowej
(GFR, glomerular filtration rate)
wynosi < 25 ml/min, można zalecać ograniczenie
spożycia białka do 0,6–0,75 g/kg/d.;
— rekomendowane spożycie kalorii to 35 kcal/
/kg należnej masy ciała/d. (dla osób po 60.
rż. — 30–35 kcal/kg/d.).

Zalecenie dotyczące spożycia białka
i kalorii dla pacjentów hemodializowanych
oraz dializowanych otrzewnowo:

Białko – Chorzy leczeni, hemodializowani i dializowani otrzewnowo wymagają zwiększonej podaży białka (odpowiednio: 1,2 i 1,4 g/kg m.c./d).

Białko Jest najważniejszym składnikiem pokarmowym i jest niezbędne do utrzymania życia. Nie może być zastąpione żadnym innym składnikiem. Białko stanowi zasadniczy element budowy wszystkich tkanek, a odpowiedni jego dowóz decyduje o stanie zdrowia. Stosowanie diety niskobiałkowej przez dłuższy czas hamuje wzrost, powoduje rozpad i zużycie własnych tkanek ustroju bez możliwości ich odnowy, co skutkuje ubytkiem masy ciała. Zastosowanie natomiast zbyt dużej ilości białka w diecie może być przyczyną gromadzenia się w nadmiarze produktów ich rozpadu (np. kwasu moczowego), wzrostu stężenia mocznika, potasu, fosforu we krwi i zakwaszenia ustroju.

— rekomendowane spożycie kalorii to 35 kcal/
/kg należnej masy ciała/d. (dla osób po
60. rż. — 30–35 kcal /kg/d.); w przypadku
chorych dializowanych otrzewnowo należy
uwzględnić kalorie w postaci wchłoniętej
glukozy z płynu dializacyjnego.

Wskazane jest spożycie lub suplementacja
następujących witamin oraz składników
mineralnych:
Witaminy:
— witamina B1 (tiamina) — suplementacja
1,1–1,2 mg/d.;
— witamina B2 (ryboflawina) — suplementacja
1,1–1,3 mg/d.;
— witamina B6 (pyrydoksyna) — suplementacja
10 mg/d.;
— witamina C (kwas askorbinowy) — suplementacja
75–90 mg/d.;
— witamina PP (niacyna) — suplementacja
14–16 mg/d.

— witamina B12 (kobalamina) — suplementacja
2,4 mg/d.;
— witamina H (biotyna) — suplementacja
30 mg/d.;
— witamina B5 kwas pantotenowy — suplementacja
5 mg/d.;
— kwas foliowy — suplementacja 1 mg/d.;
— witamina E (alfa tokoferol) 400–800 j.m.
(suplementacja jako wtórna prewencja
chorób sercowo-naczyniowych);
— witamina A (retinol) i K — nie suplementować;
— witamina D (kalcyferol) — suplementacja
zgodnie ze standardami leczenia wtórnej
nadczynności przytarczyc

Składniki mineralne:

Fosfor –  Dzienna zawartość fosforu u osób dializowanych w diecie powinna wynosić ;

(Hemodializa 800 – 1000 mg/dobę),

(Dializa otrzewnowa 1000 – 1200 mg/dobę)

— wapń 2000 mg/d. (spożycie łącznie z suplementacją
preparatów wapnia);
— sód — spożycie 2000–2300 mg/d. (5–6 g
soli kuchennej);

Potas –  zawartość tego makroelementu w całodziennych racjach pokarmowych pacjentów dializowanych powinna wynosić (Hemodializa 2000–2500 mg), (Dializa otrzewnowa 2500-3000 mg/d)

W większości przypadków u pacjentów dializowanych otrzewnowo nie ma potrzeby ograniczenia spożycia potasu w diecie. Jednak należy pamiętać, że nie zawsze tak jest, dlatego zalecenia potasowe powinny być weryfikowane w zależności od poziomu potasu we krwi.

Jeżeli występuje kwasica metaboliczna, hiperkatabolizm czy też stosowane są inhibitory konwertazy angiotensyny i stężenie potasu przekracza 6 mmol/l, wówczas  zaleca się ograniczenie spożycia tego pierwiastka
do 1950–2730 mg/d. lub 40 mg/kg mc./d.

Ilość ta powinna być ustalana indywidualnie po przeprowadzonych badaniach laboratoryjnych.

— żelazo — spożycie: 8 mg dla mężczyzn,
12 mg dla kobiet (dodatkowa suplementacja
doustna lub dożylna);
— magnez — spożycie 200–300 mg/d.;
— cynk — spożycie 10–15 mg dla mężczyzn,
8–12 mg dla kobiet (nie suplementować;
w przypadku objawów niedoboru można
rozważyć 3–6-miesięczną suplementację
50 mg cynku /d.);
— selen — spożycie 55 mg (nie suplementować).

 

Dieta ziemniaczana

W szczególnie uzasadnionych przypadkach (w zaawansowanej niewydolności nerki) zalecana jest wyłącznie okresowo dieta zawierająca około 20-25 g białka/dobę (tzw. „dieta ziemniaczana”). Warto jednak tę dietę uzupełniać ketoanalogami.
Dieta ziemniaczana
Główne składniki tej specjalnie opracowanej diety to:
– 1 kg obranych ziemniaków,
– 12 dkg (pół kostki) masła,
– 5 dkg cukru,
– 30 dkg warzyw i owoców,
– uzupełnieniem są preparaty witaminowe przepisane przez lekarza.
Posiłki powinny być podawane często i w małych porcjach.
Ziemniaki można podawać gotowane lub pieczone w łupinach, gotowane lub pieczone po obraniu, mogą być podawane z dodatkiem surowego masła i warzyw. Wszystkie potrawy przygotowywane są bez dodatku soli kuchennej. Stosować można wyłącznie tłuszcze lekkostrawne: świeże masło, olej sojowy lub oliwę z oliwek.
Dużą zawartość potasu  w ziemniakach można  obniżyć, stosując podwójne gotowanie: obrane i pokrojone ziemniaki wkłada się do zimnej wody i obgotowuje się Następnie ziemniaki należy odcedzić, ponownie zalać świeżą wodą i gotować do miękkości.
Używać należy przypraw ziołowych z ziół świeżych lub suszonych, czosnku, cebuli, pieprzu ziołowego.
Uzupełnieniem diety ziemniaczanej jest pieczywo skrobiowe, które może być spożywane bez żadnych ograniczeń (chleb skrobiowy czy słodkie pieczywo z mąki skrobiowej)

v

W opracowaniu wykorzystano:

1. J.Pietrzyk(red);wydanie VI .2010r

2. B.Rudkowski i wsp.,Stanowisko dotyczące rozpoznawania oraz postępowania w przypadku niedożywienia dorosłych chorych z przewlekłą chorobą nerek:Forum Nefrologiczne .STANOWISKA, ZALECENIA, STANDARDY 2010,

3. M.Jarosz(red). Praktyczny podręcznik dietetyki.Instytut Żywności i Żywienia